Hospital Medica Universidad
FORMATO DE PRE-ADMISIÓN
El hospital le brinda la comodidad de realizar una pre-admisión desde la comodidad de su casa u oficina para que el momento de su ingreso sea más corto. Los datos a capturar serán del paciente que solicita o tiene orden de internamiento. Si presenta alguna duda favor de contactarnos al 213-6495.

INFORMACIÓN GENERAL

Nombre : Ap. Paterno : Ap. Materno :
Fecha Nac.:
Edad :
Sexo : R.F.C :
Lugar de Nacimiento : Nacionalidad : Idioma :
Estado Civil: Religión : Ocupación :
Correo Electrónico: Alergias:

DOMICILIO Y FAMILIARES

Calle Local :
Num. Exterior : Num. Interior :
Colonia Local:
Cp : Teléfono :
Ciudad:
¿Es usted mayor de Edad?
¿Es usted Foraneo?

INGRESO

Motivo de Ingreso :
Tipo Paciente :
Tipo de paciente se refiere a si cuenta con una póliza de gastos médicos con alguna aseguradora o si es un paciente particular.
Responsable de la Cuenta
Nombre : Domicilio :
Parentesco : Teléfono :
Edad : Lugar de Trabajo :
Consentimiento de Quirófano : Al marcar se autoriza el acceso a quirófano y poder firmar el consentimiento antes de entrar a cirugía por el paciente o responsable de la cuenta
¿El contacto de emergencia es el mismo que el responsable de la cuenta?
Aviso de Privacidad
El Hospital Medica Universidad , con domicilio en Privada Universidad No. 102, Loc. 6, Col. Gustavo Díaz Ordaz Entre Universidad e Ignacio Chávez, de la Ciudad de Tampico, Tamaulipas, México, utilizará sus datos personales recabados incluyendo los sensibles, para todos los fines vinculados con su atención hospitalaria y médica. Para mayor información acerca del tratamiento y de los derechos que puede hacer valer, usted puede acceder al Aviso de Privacidad de Nuestra Página Web.
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